In te vullen voor aanvang van de werkzaamheden:

De toezichthouder elektrische veiligheid verklaart namens de opdrachtgever dat:

a) De genoemde installatiedelen zijn vrij geschakeld en geaard;
b) De elektrotechnische veiligheidsmaatregelen zijn genomen;
c) De veilige werkplek en de begrenzing duidelijk is aangegeven aan de uitvoerder;
d) De uitvoerder de benodigde instructie en informatie heeft gekregen en
e) De werkzaamheden kunnen beginnen.

De uitvoerder/voorman verklaart namens de opdrachtnemer dat:

f) Hij is overtuigd door de toezichthouder elektrische veiligheid, dat de onder a) en b) genoemde maatregelen zijn genomen;
g) Hij de benodigde instructie en informatie heeft gekregen van deze toezichthouder;
h) Hij de veilige werkplek(ken) en de begrenzing daarvan kent;
i) Hij zijn personeel hierover heeft voorgelicht en
j) Hij van de toezichthouder elektrische veiligheid toestemming heeft gekregen om met de werkzaamheden te beginnen.

Datum

Paraaf toezichthouder

Paraaf uitvoerder

In te vullen na beëindiging van de werkzaamheden:

De uitvoerder verklaart namens de opdrachtnemer dat:

k) Zijn materialen uit bovengenoemde installatiedelen zijn verwijderd, dan wel geregistreerd;
l) Zijn personeel het werk in de mast(en) hee􀅌 beëindigd en de werkplek(ken) heeft verlaten.

De toezichthouder elektrische veiligheid verklaart namens de opdrachtgever dat de uitvoerder hem heeft overtuigd van de onder k) en l) genoemde punten.

Datum
Paraaf toezichthouder
Paraaf uitvoerder

Noot: deze verklaring moet dagelijks door de uitvoerder van de opdrachtnemer en de toezichthouder elektrische veiligheid van de opdrachtgever in tweevoud worden ingevuld. Na ondertekening behoudt ieder één exemplaar.