Veiligheidverklaring

Veiligheidsverklaring tbv afspraken tussen netbeheerder en uitvoerende partij behorend bij E-242

Documentnr. : F-242
Datum             : 15-04-2023
Blad                 : 1 van 4
Versie              : 1.0

F-242 – VEILIGHEIDSVERKLARING 1/4
Veiligheidverklaring
Veiligheidsverklaring tbv afspraken tussen netbeheerder en
uitvoerende par􀆟j behorend bij
E-242
Documentnr. : F-242
Datum : 15-04-2023
Blad : 1 van 4
Versie : 1.0

Project
……………………………………………………………………………………………………..

Lijn/Veld/Bedrijfsmiddel
……………………………………………………………………………………………………..

Circuits
……………………………………………………………………………………………………..

Toezichthouder Elektrische Veiligheid                                    Uitvoerder van de uitvoerende partij

Naam:………………………………………………..                               Naam:…………………………………………..

In te vullen voor aanvang van de werkzaamheden:

De toezichthouder elektrische veiligheid verklaart namens de opdrachtgever dat:

a) De veilige werkplek en de begrenzing duidelijk is aangegeven aan de uitvoerder;
b) De uitvoerder de benodigde instructie en informatie heeft gekregen en
c) De werkzaamheden kunnen beginnen.

De uitvoerder/voorman verklaart namens de uitvoerende partij dat:

d) Hij de benodigde instructie en informatie heeft gekregen van deze toezichthouder;
e) Hij de veilige werkplek(ken) en de begrenzing daarvan kent;
f) Hij zijn personeel omtrent bovenstaande heeft voorgelicht en
g) De toezichthouder elektrische veiligheid toestemming heeft verleend om de werkzaamheden te starten.

Datum
Paraaf toezichthouder
Paraaf uitvoerder

In te vullen na beëindiging van de werkzaamheden:

De uitvoerder verklaart namens de uitvoerende partij dat:

h) Zijn werkzaamheden zijn beëindigd;

De toezichthouder elektrische veiligheid verklaart namens de opdrachtgever dat de uitvoerder hem heeft overtuigd van de onder k) en l) genoemde punten.

Datum
Paraaf toezichthouder
Paraaf uitvoerder

Noot: deze verklaring moet dagelijks door de uitvoerder van de opdrachtnemer en de toezichthouder elektrische veiligheid van de
opdrachtgever in tweevoud worden ingevuld. Na ondertekening behoudt ieder één exemplaar.